Có được thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư không

Thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư
Kiến thức của bạn:

     Thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư

Kiến thức của luật sư:

   Chào bạn, Luật Hà Thị cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư . Với câu hỏi của bạn chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014
Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Nội dung tư vấn về thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư
     1. Thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
     Theo điểm a Khoản 3 Điều 16 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định về mức thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:” Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;”

     Và mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

     ” 1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 
     a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm; 
     b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 
     c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 
     d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này; 
     đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. “

     Theo đó mức thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ phụ thuộc vào người có thẻ BHYT thuộc đối tượng nào, khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc trái tuyến để có thể xác định được mức thanh toán tương ứng.

thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư

     2. Thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
     Trường hợp người có thẻ BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì sẽ được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh. Và mức thanh toán BHYT khi khám bệnh tại bệnh viện tư không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ căn cứ vào điểm b Khoản 3 Điều 16 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau: “Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư này.”

     Và mức hưởng tối đa sẽ được giới hạn theo phụ lục 4 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

     – Điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 60.000 đồng

     – Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: 500.000 đồng

     – Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương: 1.200.000 đồng

     – Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương: 3.600.000 đồng.