Mẫu đơn trình báo mất hộ chiếu (Mẫu X08)

Mẫu/Form X08

Ban hành kèm theo Thông tư số 29/TT-BCA ngày 06 tháng 7 năm 2016 của Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU

(Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

Họ và tên …………………………………………………………2. Nam □ Nữ □ …………………..

Sinh ngày ………….tháng ………năm…………… Nơi sinh (tỉnh, TP)……………………………

Giấy CMND/thẻ CCCD số …………………… Ngày cấp.../.../.... Nơi cấp (tỉnh, TP)…………….

Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Chỗ ở hiện nay ………………………………………………………………………………………….

Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………

Ngày nhập cảnh Việt Nam: ………/…….. /………. qua cửa khẩu: ……………………………….

Hộ chiếu phổ thông bị mất, số: …………………ngày cấp:......./…………./ ………………………

Cơ quan cấp hộ chiếu: …………………………………………………………………………………

Hộ chiếu trên đã bị mất vào hồi: ………giờ ……….., ngày ……../ ………/ ……………………….

Tại…………………………………………………………………………………………………………

Hoàn cảnh và lý do cụ thể bị mất hộ chiếu:

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.